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Liberté et assurance


 

L'activité économique d'une société doit être un jeu à somme non-nulle, dont le but est de tendre vers la surabondance. Dans le champ de la santé, ce but est atteint à la hauteur de ce qui est inclus dans un noyau d'universalité, dont le consensus populaire délimite le contour et qui regroupe les services jugés essentiels au vu des ressources dont la société peut disposer

Hors de ce noyau, par définition, l'universalité n'existe pas. Les services ne sont pas surabondants et seuls peuvent en jouir ceux qui obtiennent le privilège d'y avoir accès. On peut vouloir que ce privilège découle de l'application d'algorithmes ou d'une décision humaine, mais ceux-là ont leurs dysfonctionnements et celle-ci est presque toujours entachée de favoritisme. Le meilleur choix semble bien de laisser ces services aux plus offrant, ce qui se produit spontanément dans une société de droit où le libre consentement des parties est une condition nécessaire des échanges.

Si on fait, ce choix, on soumet simplement les services de santé, sauf ceux qui'on a déclarés essentiles, à la même procédure qui prévaut sur le marché pour l'échange de tous les autres biens et services. C'est le bris de la promesse de gratuité universelle. Une décision odieuse ? On n'a pas vraiment le choix de la prendre ; le défi est d'en supprimer l'odieux. Est-ce possible ? Tout est affaire de consensus.

Consensus, d'abord, sur ce qui est l'essentiel. En procédant de l'essentiel vers le superflu et en assurant progressivement la gratuité, selon le rythme dont décide le consensus populaire, la société se donne la bonne conscience de faire tout ce qu'elle peut. Egalement pour tout le monde et nul n'est privé de l'essentiel. Consensus, ensuite, sur la liberté de l'individu que la pseudo gratuité promise jetait aux orties.

N'est-il pas normal, lorsqu'on excède l'essentiel et qu'on et tend vers le superflu, que des divergences apparaissent dans l'affectation que les individus veulent faire de leur richesse toujours insuffisante et que chacun veuille établir ses propres priorités ? Pourquoi la société assumerait-elle l'autorité de poser des choix pour tous, puisque l'on n'est plus au palier de l'essentiels sont mais du discrétionnaire ? Pourquoi le ferait-elle, sachant surtout qu'elle devra ensuite s'en remettre, pour la distribution des ressources rares que ces choix impliquent, à la loterie d'une file d'attente ou au pharisaïsme d'un choix au mérite dont elle sait que la pierre angulaire sera le favoritisme ?

Il semble bien que, lorsque l'on quitte les services essentiels, le mieux qu'un société puisse faire pour tous soit de favoriser la création de sous-groupes distincts au sein de chacun desquels seront fournis les services bien précis que souhaitent recevoir ceux qui choisissent d'y participer. L'appartenance à un groupe pouvant être conditionnelle au paiement d'une contribution permettant que ces services soient fournis, chacun peut n'être partie prenante que des groupes qu'il choisit, en payer son apport et faire ainsi de son revenu l'affectation prioritaire qu'il veut en faire.

Le prix à payer pour faire partie d'un sous-groupe, s'il est établi correctement, doit être la répartition sur ceux qui y participent des coûts des services qu'ils en retirent. Cette contribution initiale devient donc le discriminant sur mesure, qui réduit le nombre des participants de telle sorte que les services qu'on pourra leur offrir seront pour eux surabondants. Si une file d'attente se forme, il faut, à moins que l'on ne veuille réduire les services offerts, que les ressources sont augmentées ou que diminue le nombre des participants, ce qui peut être obtenu en augmentant et donc en rendant plus discriminant le montant de la contribution qui permet l'appartenance au sous-groupe.

Dans les sous-groupes ainsi créés s'appliquent ­ pour ceux qui ont choisis d'y participer ­ des conditions d'accès aux services qui y sont offerts, similaires à celles qui prévalent pour tous pour l'accès aux services du noyau d'universalité. Chacun a ces services additionnels spécifiques, selon ses préférences et selon les moyens qu'il veut y consacrer. On met ainsi en place un système d'assurance qui permet à chacun, en payant la prime correspondante, de recevoir sans frais supplémentaires les services de santé pertinents aux modules qu'il désire parmi ceux que le consensus populaire n'aura pas inclus au noyau d'universalité.

On peut dire que l'odieux demeure, dans la différence des revenus dont les citoyens peuvent disposer et qui permet à certains l'accès à plus de modules, mais on frappe alors sur le mauvais clou. Posons, en effet, l'hypothèse que la richesse soit également distribuée. Serait-il odieux que chacun puisse faire l'usage qu'il veut de sa part - alors parfaitement équitable - de la richesse, l'utilisant prioritairement pour son gîte ou couvert, sa santé, son éducation, son loisir et, dans le champ de la santé, pour le niveau et le type de services discrétionnaires qu'il désire ?

Si c'est cette répartition égale de la richesse que l'on souhaite, une société démocratique a le pouvoir de l'imposer. Elle peut avoir d'excellentes raisons de ne pas le faire, mais il est malvenu qu'elle prenne alors prétexte d'une inégalité qu'elle tolère, ou même encourage, pour introduire des biais dans le fonctionnement du système de santé où, comme partout ailleurs, la liberté doit avoir sa juste place.

La société ne doit pas brimer systématiquement cette liberté, comme si tout le processus de péréquation sociale reposait sur l'élargissement indéfini de la gratuité en santé. Cette promesse d'une totale gratuité a été non seulement inconsidérée, mais visait aussi à gommer cet aspect particulièrement choquant d'un partage inéquitable de la richesse pour ne pas corriger l'iniquité elle-même !

Il faut donc se souvenir que la mission de l'État n'est pas uniquement de protéger les citoyens contre les injustices sociales, mais surtout contre des coups de la nature et du destin. Gratuité, oui, mais l'État doit aussi mettre à profit la solidarité sociale pour aider à prémunir riches comme pauvres des conséquences de la maladie et des accidents. C'est en gérant un service d'assurance universelle intégré à la Régie de la santé qu'il y parviendra.

Pierre JC Allard

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