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L'embarras du choix


 

Le passage du gratuit au non gratuit en santé est un grave traumatisme pour l'individu concerné. C'en est un, aussi, pour une société qui doit avouer que c'est une délectation bien morose et totalement futile qu'elle s'est permise, en promettant à tort et à travers la gratuité pour des services rares et l'universalité pour une demande inassouvible. L'universalité des soins et traitements a sa limite concrète, qu'on ne peut pas transgresser et qui coïncide avec la surabondance. La gratuité, pour sa part, au-delà de la surabondance, est pur jésuitisme. Un choix reste toujours nécessaire ; on renonce simplement à utiliser le critère « argent » pour faire ce choix.

Dès qu'on sort de la surabondance, on a l'embarras de faire des choix. C'est une noble ambition de bannir la richesse comme critère de sélection, mais comment, alors, le choix se fera­t-il ? La société qui veut mettre la vie et la santé hors du jeu mercantile auquel obéit l'échange de tous les autres biens et services vit, tôt ou tard, le trauma de constater que les autres procédés de choix dont elle peut disposer sont encore moins satisfaisants que la simple mise en marché. Quels sont ces procédés ? Tous des variantes de deux (2) approches fondamentales.

Une procédure aléatoire. La plus simple, et qui répond à un sens inné de l'équité. Ce peut être un tirage au sort, mais le procédé revêt le plus souvent la forme d'une file d'attente. Le sort a voulu que vous arriviez le premier ? Vous serez le premier traité On peut allonger indéfiniment les files d'attentes et ne jamais dire non à personne, mais il ne se fournit pas ainsi plus de services. On garde seulement, comme ultime critère de choix, que les services seront donnés à ceux qui ne seront pas tombés en route. Le fardeau de la responsabilité s'inverse et passe de la société à l'individu. Au patient de vivre jusqu'à ce qu'on le guérisse !

Une procédure « au mérite ». Le mérite peut s'évaluer selon la gravité de votre cas, vos chances de survie, le besoin que quelqu'un estime que vous avez du traitement ou, dans une logique administrative, selon l'utilisation la plus efficace des ressources disponibles. Le « mérite » peut être aussi fonction de celui qui veut le traitement Payer pour un traitement, c'est avoir le mérite de la richesse pour le faire.

Nous sentons tous, instinctivement, qu'une file d'attente ne répond pas parfaitement aux besoins et l'on revient au critère du mérite. Celui qui arrive en choc anaphylactique à l'urgence passe avant celui qui vient faire soigner un mauvais rhume. Mais si on a ici un grand brûlé, qui souffre comme un damné et là un patient qui n'est peut être qu'à quelques minutes d'une péritonite ? Les priorités deviennent moins évidentes, les choix plus arbitraires et plus subjectifs.

Si l'on veut établir des critères au mérite et garantir une parfaite l'équité, il faut miser sur des règles et des machine. Les capacité de traitements de l'information sont aujourd'hui suffisantes pour qu'on puisse établir des règles de priorités aussi pointilleuses et complexes que celles du talmud et que toutes les décisions soient prises en application d'algorithmes. On peut supprimer la discrétion et donc l'arbitraire. Justice parfaite Mais on danse sur un fil au-dessus de l'absurde.

Plus précisément, on choit sans arrêt dans l'absurde et l'on y nage, car les algorithmes vont optimiser le fonctionnement du système par une extrapolation des situations passées et, même en supposant, qu'ils y parviennent, les pondérations établies de façons empiriques ne pourront s 'adapter à l'évolution constante des variables. Surtout, ce fonctionnement qui donne préséance à des décisions mécaniques est bien impartial, mais met du même coup brutalement en évidence l'inexorabilité de chaque situation. La rationalisation ostentatoire de la santé a pour résultat bien prévisible de faire disparaître l'espoir des situations « désespérées », lesquelles hélas, en santé, sont au bout de chaque chemin. On les voit apparaître de bien plus loin.

Les systèmes de santé vont nécessairement améliorer leur performance en s'en remettant de plus en plus à des algorithmes pour que les choix soient faits selon les critères empiriques qui expriment le consensus, mais ils garderont un élément humain décisionnel, pour se prémunir contre l'absurdité hyperrationelle des machines. On gardera bien en vue cet élément humain et son rôle, car si les patients que nous sommes tous ne voulions pas plus d'espoir que la raison n'en peut offrir, les religions feraient-elles encore tant recettes ?

Quand l'élément humain est nécessaire, toutefois, il faut l'accepter avec sa nature : il apporte avec lui le favoritisme. Favoritisme inconscient, rationalisant un préjugé pour privilégier un patient au détriment d'un autre, mais aussi bien conscient, car chaque fournisseur de services a des amis et des relations, ses amis des amis et ses relations des relations.

Dans un système de santé gratuit où l'on respecte l'autonomie des fournisseurs, connaître un médecin devient le meilleur schibboleth. Si le système est bureaucratisé, c'est le fonctionnaire qui décide que le service sera donné et quand il le sera qui devient le cerbère à soudoyer. Car ce favoritisme peut être gracieux, mais aussi vénal. La corruption redonne alors à l'argent son rôle de discriminant.

Si quelqu'un décide de l'allocation de services non surabondants, il réapparaît des discriminants et la société doit avouer que, de tous les discriminants, le moins nocif es l'argent, puisqu qu'il est totalement EXTERNALISÉ. Vous ne pouvez devenir prince du sang, ni cousin d'un chirurgien, mais devenir riche, oui Le favoritisme qui dépend de ce que vous avez ou pouvez acquérir est moins cruel que celui qui vous traite selon ce que vous êtes et que vous ne pouvez en rien changer.

Il faut accroître l'universalité et la gratuité de la santé, mais un seuil est atteint où demander paiement pour un service devient le meilleur discriminant pour choisir entre ceux trop nombreux qui veulent en profiter. On ne peut supprimer ce seuil mais on peut l'éloigner


Pierre JC Allard

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