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Le grand écart


 

Le problème de fond en santé est que les besoins sont infinis et que les ressources ne le sont pas. Les progrès de la médecine rendent chaque jour possibles des traitements qui la veille ne l'étaient pas, mais que faute de ressources , il est impossible d'appliquer. L'écart s'accroît donc sans cesse en santé entre ce qui est « possible » et ce que les moyens limités permettent de rendre disponibles. C'e n'est que dans cette perspective qu'on peut vraiment comprendre le piège de la gratuité.

L'individu voit peu à peu ses autres besoins comblés alors que son désir pour la vie et la santé ne le sera jamais ; il est normal qu'il veuille consacrer une part croissante de ses ressources à la santé. Dans un système de santé qu'on dit gratuit - parce que l'État en absorbe les coûts - la pression populaire est donc là pour exiger que les budgets de la santé soient indéfiniment augmentés.

L'être humain, toutefois, n'a pas pour seul but de subsister et il serait absurde d'affecter à la santé toutes les ressources de la collectivité. Le système économique dominant actuel, qui repose sur la rentabilité d'un capital investi dans le secteur industriel, a d'ailleurs un tout autre agenda. À la pression pour que le système de santé gratuit s'engage à plus de dépenses, s'en oppose donc une autre pour que l'État sorte du piège des dépenses de la santé qui n'en finissent pas d'augmenter et mette fin à la gratuité des soins.

Il ne faut pas voir cet affrontement sur la gratuité comme une lutte manichéiste entre l'égoïsme et la solidarité, pour deux raisons. D'abord, parce que l'égoïsme n'est pas aussi séducteur qu'il y paraisse ; il est loin d'être assuré qu'en renonçant à la gratuité, on réduirait les dépenses sociétales de la santé. Ensuite, parce qu'il n'est pas certain non plus que la gratuité soit la voie royale vers une société où l'on donnera à tous les meilleurs soins, ce qui devrait rester le véritable objectif. Le piège de la gratuité n'est pas tant le combat du bien contre le mal qu'un véritable dilemme

Qu'arrive-t-il, si l'État renonce à la gratuité ? Il faut voir que, pour énorme que soit son apport, la médecine publique n'est que l'un des volets de la part de leurs ressources que les citoyens consacrent à la santé. Cette part est au total déterminée par la satisfaction de leurs autres besoins. Quand la santé devient prioritaire pour l'individu, le coût absolu de la santé augmente et tend vers une cible non dite que se fixe la population et qui correspond à sa perception de ce qu'elle croit raisonnable d'y consacrer.

Or, quand l'État réduit les dépenses publiques en santé, il ne réduit pas la perception bien émotive et largement subjective qu'a la population de ses besoins, ni les moyens qu'elle est consentante à investir pour les satisfaire. L'État qui choisit d'arrêter ou même de freiner les dépenses publiques pour la santé constate donc vite que les dépenses privées augmentent alors en flèche, tant que n'est pas épuisée la demande effective pour ces services et que n'est pas atteinte cette cible implicite que chacun s'est fixée.

La demande globale pour la santé ne pouvant jamais être satisfaite et tant que les ressources sont rares, la population vue comme un tout consomme donc tout autant de services de santé, ni plus, ni moins, les services rendus correspondent toujours exactement à tous ceux que peuvent rendre les ressources disponibles. Le coût global de la santé pour la collectivité ne diminue pas.

Ce coût augmente même davantage que si la gratuité avait été maintenue, car quand l'État n'est plus l'acheteur unique (monopsone), la position concurrentielle des fournisseurs de services face aux utilisateurs devient plus forte et les coûts unitaires tendent à être plus élevés. La société paye plus pour une même somme de services et le coût global de la santé dépasse vite celui des dépenses qu'un système public y affectait.

Une même somme de services mais dont la répartition change, puisque les services rendus ne sont plus étalés sur toute la population, mais concentrés sur le segment de la population où l'est la demande effective, tandis qu'un autre segment se retrouve en manque des soins les plus essentiels. C'est la situation qui prévaut aux USA, emblématique de cette non-gratuité.

Réagissant à la demande, l'écart entre le « possible » et le « disponible » se remplit alors de services réservés à une élite. Une longue file d'attente se crée entre les services les plus expérimentaux collés sur la recherche et une médecine à bon marché qu'offrent des institutions charitables. Cette queue s'étire à l'image des disparités sociales, riches en tête, puisque l'argent y sert de coupe-file

Le coût de développement de ces services pour de petites niches de patients est beaucoup plus élevé que s'il avait eu lieu au profit de tous en bénéficiant des économies d'échelle correspondantes et pouvait être amorti sur une multitude d'utilisateurs. Globalement, le système est donc inefficace, coûte plus cher à la collectivité et ne se maintient que si la minorité qui en profite le pouvoir effectif suffisant pour l'imposer.

Les conséquences politiques sont désastreuses, car tous peuvent voir clairement que les moyens de guérir sont là et que c'est l'État qui laisse régner l'injustice. L'État a sacrifié en vain la solidarité et mécontenté ses commettants. Vivement, donc le maintien de la gratuité ? Sans doute, mais les coûts en deviendront de plus en plus lourds, brimant l'essor de tout le reste.

Surtout, tous les soins accessibles devant l'être pour tous, rien ne pourra légitimement remplir cet écart entre le « possible » et le « disponible » que le système pourra offrir. Il s'y développera INEVITABLEMENT un marché parallèle, d'autant plus infâme que c'est la vie qui s'y vendra - drogues miracles, trafic d'organes - et auquel l'État ne pourra interdire l'accès que par des prohibitions qui, comme toutes prohibitions, conduiront à une prospère et agressive criminalité. Dilemme


Pierre JC Allard

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